1. Žiadateľ 
meno a priezvisko ....................................................................................................... 

rodné priezvisko ........................................... 

2. Dátum narodenia .................................... č. obč. preukazu ..................................	
3. Adresa 
trvalého pobytu:   ......................... okres:  
telefón ....................................... e-mail ................................................................... 

Prechodný pobyt ......................................................................................................................... 
	
4. Štátne občianstvo ..SR....................................... 	
5. Rodinný stav (hodiace sa zaškrtnite): 
slobodný/á                                            □
ženatý                                                   □
vydatá                                                   □
rozvedený/á                                          □
ovdovený/á                                           □
Žije s druhom (družkou) ............................................................................................................... 	

6. Ak je žiadateľ dôchodca – druh dôchodku ............................... 
	
7. Druh sociálnej služby, na ktorú má byť fyzická osoba posúdená (hodiace sa zaškrtnite): 
opatrovateľská služba                            □
prepravná služba                                    □
zariadenie pre seniorov                          □
zariadenie opatrovateľskej služby          □
denný stacionár                                      □
	
8. Forma sociálnej služby (hodiace sa zaškrtnite): 
denný pobyt                                            □
týždenný pobyt                                       □
celoročný pobyt                                      □	
9. Ak je žiadateľ pozbavený spôsobilosti na právne úkony: 
zákonný zástupca: 
meno a priezvisko ............................................................................... 

adresa ...................................................................................................... PSČ ........................... 

telefón ...................................................... e-mail ............................................................... 
	
Obec Rastislavice
Obecný úrad, č.27,  941 08 Rastislavice
Žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu

10. Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu, resp. rodinného príslušníka). 

Vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti som uviedol podľa skutočnosti a som si 
vedomý dôsledkov uvedenia nepravdivých informácií. 

Dňa : ................. 

............................................................
čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
(zákonného zástupcu)	
11. Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov 

Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich osobných údajov poskytnutých
Obecnému úradu Rastislavice, č.27, 941 08 Rastislavice podľa zákona
č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých
zákonov v znení neskorších predpisov, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti na
účel posúdenia odkázanosti na sociálnu službu až do vydania rozhodnutia o odkázanosti
na sociálnu službu. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho
písomného odvolania. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať.
Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v § 20 zákona číslo
428/2002.

Dňa : 

...............................................................
čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
(zákonného zástupcu)